Nom de la résidence :               
Adresse :      
	Téléphone
	
Date de l’exercice :                                                             Heure :        	
Délai d’évacuation mesurable lors de l’exercice d’évacuation  (en minutes) :  	
Temps mesuré lors de l’exercice d’évacuation (en minutes et en secondes) :  	
Nombre total de résidents dans la résidence :        	
Nombre de résidents qui n’ont pas été évacués dans le délai :        

  	Étage
	
Le personnel applique les consignes d’évacuation :  Oui  ⁯     Non  ⁯
Remarques :   

Si non, actions à entreprendre :      
	
Si les objectifs d’évacuation n’ont pas été atteints, les mesures de correction suivantes ont été choisies pour améliorer la situation (au besoin, ajouter une feuille supplémentaire) :

 	Échéance de 
mise en place
	
Commentaires :  	
Signature de l’exploitant :                                                                                                   h	Date :             g	

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Rapport d’observation de l’exercice d’évacuation

 Fiche

SUITE AU VERSO	 PAGE 1/2

Constats et commentaires du service de sécurité incendie	
Délai d’évacuation mesurable pour la résidence (en minutes) :  	Temps chronométré lors de l’exercice d’évacuation (en minutes et en secondes) :   	
Le délai d’évacuation mesurable lors de l’exercice, calculé à partir du « Complément au guide pratique » et indiqué au plan de sécurité incendie élaboré par l’exploitant, a-t-il été respecté lors de l’exercice d’évacuation?      Oui ⁯     Non ⁯
Commentaires (si nécessaire) :      
	
Observé par le service de sécurité incendie de :  	Nom du représentant :  	No de téléphone :  	
Signature du représentant :                                                                                                p	Date :                            g         	
Section facultative	
Commentaires généraux  sur le fonctionnement du matériel de protection incendie, l’état des sorties et des lieux sécuritaires (sorties d’urgence, galeries avec escaliers, etc.) :       
	
Commentaires et constats relatifs aux points forts, aux points à améliorer, à l’accomplissement des tâches du personnel, etc. (au besoin, ajouter une feuille supplémentaire) :  

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Rapport d’observation de l’exercice d’évacuation