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ANNEXE

Objectifs et éléments du plan de sécurité incendie à vérifier :       	Date prévue de l’exercice :      	
Service de sécurité incendie ou préventionniste consultant avisé : Oui   ⁪  Date :             Inscrire le nom de la personne jointe :                             Non ⁪
Réunion de coordination effectuée avec le SSI (et le préventionniste consultant, s’il y a lieu) :   Oui   ⁪   Date :                               Non ⁪	
Ressources externes concernées avisées :   Oui   ⁪     Date :                                    Non ⁪ 
Si oui, inscrire le nom de chacune d’elles (ex. ambulance, police, transport des résidents, hébergement, centre d’urgence 9-1-1) :      	
Centre de télésurveillance privé avisé :   Oui   ⁪     Date :              Inscrire le nom du centre :                                                              Non ⁪ 	
Résidents avisés :  Oui   ⁪     Date :                          Non ⁪		
Réunion de coordination  effectuée avec le personnel :   Oui   ⁪    Date :                                                                Non ⁪	
Matériel spécial nécessaire à l’exercice :   Oui   ⁪    Non ⁪
Si oui, indiquer lequel :      	
Travaux d’entretien ou de réparation en cours au moment de l’exercice :   Oui   ⁪    Non ⁪
Si oui, indiquer lesquels :      		
Électricien, entrepreneur ou autres spécialistes avisés :   Oui   ⁪     Date :                               Non ⁪
Si oui, inscrire le nom de chacune des personnes et de la compagnie :      	
Exercice d’évacuation « sur table » réalisé avant l’exercice d’évacuation avec déplacement des résidents :  Oui  ⁪      Date :                               Non  ⁪	
Signature du responsable :	                                                                                                   		Date : 	     	

 ANNEXE

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